様式第２６（第６２条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　制　定
予防規程　　認可申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　変　更

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　年　　月　　日

 　豊橋市長　　　　　　　　　殿

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申　請　者　　　　　　　（電話　　　　　　　　）
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

	
	
設置者	住所	電話　　　　　　　　　

	氏名		
設置場所	　　	
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		
設置の許可年月日
及び許可番号	年　　　　月　　　　日　　　第　　　　　号	
危険物の類、品名（指定数量）、最大数量		指定数量
の倍数		
　作　成
予防規程　　 年月日
　変　更
 　　	年　　　　月　　　　日	
 ※受　付　欄	※　　　備　　　　　　　　　　　　　　　考	

　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合に（　）内に該当する指定数量を記載すること。
４　※印の欄は、記入しないこと。